Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Estou ciente caso eu inicie acompanhamento com Dr Brunno:

Respeitar o profissional e funcionários do consultório;
Seguir corretamente à proposta terapêutica (PRESCRIÇÕES E ORIENTAÇÕES);
Estou ciente que qualquer tratamento pode ou não ter efeitos colaterais e serem ou não efetivos para o meu problema;
Também fui informado que, dependendo do meu caso, meu médico pode usar medicamentos em caráter "off-label";
Que qualquer documento emitido foi elaborado sob verdade absoluta segundo informações coletadas pelo médico;
Que forneci dados fidedignos sem interesses ou tentativas de ganhos secundários de nenhuma parte;
Que meu médico poderá fornecer ATESTADOS médicos conforme minha necessidade, e não necessariamente conforme eu queira;
Que a divulgação de qualquer documento (que contenha meu diagnóstico) é de minha responsabilidade;
Que serei examinado(a) do ponto de vista psíquico (entrevista). Mas também posso ser examinado(a) clinicamente no que rege a Semiologia Médica;
Que o médico não faz RE-CONSULTAS presenciais, mas que (por gentileza e boa prática) fornece seu contato pessoal para quaisquer esclarecimentos e fornecimentos de receitas médicas;
Que em períodos de férias do meu médico ele enviará previamente um e-mail informativo e que provavelmente não responderá mensagens;
Que minha consulta somente estará confirmada se obviamente eu CONFIRMAR minha presença;
Que se minha consulta for agendada e CONFIRMADA meu médico estará me esperando e deve ser remunerado com valor integral da consulta mesmo que eu não compareça;
Que poderei pedir receitas dos meus medicamentos diretamente ao médico ou sua secretária (sem custo adicional) desde que eu ainda esteja sob seus cuidados (o médico estabelece que o prazo máximo será de 6 meses de distância - em que pode variar conforme combinado previamente verbal entre as partes);
Que as RECEITAS AMARELAS têm um custo de R$200,00 caso sejam solicitadas fora do ambiente de consulta, conforme explicado verbalmente pelo médico;
Que o médico tem boas intenções para com minha saúde, que o meu contato com ele é estritamente profissional, que não o envolverei em conflitos pessoais ou o atribuirei à responsabilidade do meu livre arbítrio;
Que as consultas em consultório jamais serão de caráter emergencial, pois são eletivas e pré-agendadas. E que na ausência do meu médico eu sei que posso encontrar e agendar com outro profissional;
Que sob qualquer situação de emergência devo procurar um pronto atendimento local e que, exceto aconselhamento e prescrição, nenhum outro procedimento meu médico conseguirá fazer à distância;
Que o resultado do meu tratamento depende do quanto consigo aderir totalmente à proposta terapêutica (atividade física + psicoterapia + procedimento médico);
Que sou o(a) único(a) responsável pela minha vida, a conduzo de maneira a solucionar meus conflitos e não atribuí-los a outras pessoas;
Que não tenho obrigações éticas mas sim morais para com meu médico. E que ele tem ambas obrigações para comigo;
Que meu médico poderá recusar-se em me atender caso interprete que a relação médico-paciente esteja comprometida (Código de Ética Médica Art. VII Cap. I).